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类风湿关节炎患者使用甲氨蝶呤,你不得不知道的注意事项!

发布时间:2019-03-22 14:30本文出处: 呼市类风湿医院_呼市好的骨科专家

甲氨蝶呤(MTX)在风湿性疾病治疗中堪称经典药物了,这个从1951年就开始造福于类风湿关节炎(RA)患者的药物如今仍在各国的RA指南里牢牢占据着头把交椅。

 

但是在国家风湿病数据中心(CRDC)启动的中国类风湿关节炎直报项目(CREDIT)的结果显示,我国RA患者MTX使用率仅为55.9%,考虑到注册该项目的医院多为风湿免疫专科或配备专科医师,治疗理念较规范和符合诊疗指南,如果扩大至基层,恐怕这个数字还要大打折扣。

 

 

至今仍可在日常工作经常听到这样的话语:“RA怎么能吃这个药物呢,这是化疗药物。”“这个药物肝毒性太大了,RA没治好先把人吃坏了”,更令人担心的是,这些话并不仅仅来自患者,还出自很多医生之口。如此看来,详细规范说明MTX的使用方法,仍是非常有必要的。

 

 
 

01

 

何时使用MTX?

 

在《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐意见非常明确的指出:RA 患者一经确诊,应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物(csDMARDs)治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。这一点无论是在欧洲抗风湿病联盟(EULAR),美国风湿病学会(ACR)还是亚太风湿病联盟(APLAR)有关RA指南里都是一致的。

 

而对于早期未分化关节炎的治疗,2016年EULAR的推荐中同样把MTX作为首选治疗用药,用于病情持续无法缓解或有足够证据表明可能往RA方向发展的早期关节炎。总而言之,对于诊断明确,没有禁忌证的患者,MTX使用越早越好!

 

 
 

02

 

使用MTX前需要注意什么?

 

多项随机对照研究汇总发现,MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少<3.0×109/L、血小板减少<100×109/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。

 

因此在应用MTX前建议评估相关危险因素,完善血常规、肝肾功能、胸部X线片(用药前1年内)、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等,同时需要询问患者有无酗酒吸毒史,判断患者的理解能力和依从性等情况,对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。

 

另外,在应用MTX时应联合叶酸片口服。建议每周补充叶酸5mg,在MTX治疗时以减少胃肠道不良反应。

 

 
 

03

 

使用MTX剂量如何?

 

国外指南推荐MTX首次口服剂量通常为10-15 mg/周,如果患者临床反应良好且可以耐受,可每2-4周增加5 mg直至20-30 mg/周

 

基于我国人群的研究显示,小剂量甲氨蝶呤(≤10 mg/周)的安全性更好、长期耐受性较好。如果剂量在5-10mg/周以内,建议一次性给药,如果超出该剂量可考虑分两次间隔6-12小时给药。

 

 
 

04

 

使用MTX的起效时间和疗程

 

《凯利风湿病学》指出规律使用MTX6个月可达最大疗效,3个月时可预测其是否有效。而在各国指南中也建议至少使用MTX3个月以上无效才考虑联合和更换其他药物。然而,在我国大多使用MTX无效的RA患者多在初期使用1个多月就自行停药,这便使MTX的疗效没有得以发挥而至功亏一篑。

 

另外,鉴于RA无法治愈,在病情控制平稳且用药安全的基础上可长期使用MTX,目前尚没有足够的证据表明MTX有增加感染、淋巴瘤和恶性肿瘤的风险。

 

 
 

05

 

使用MTX疗效如何?

 

国外多项研究认为按照20-25mg/周的剂量,约50%的RA患者具有良好的疗效,约30%的患者可达到低疾病活动状态。对于我国患者而言,10-15mg/周的剂量规律服用可以达到有效控制RA的目的。Meta分析也提示无论在减轻关节炎症状,减少致残率及延缓影像学结构破坏等方面上MTX均显示出了不错的效果。

 

 
 

06

 

使用MTX需要定期评估的指标包括哪些?

 

开始使用MTX或增加剂量时,建议每月检测血常规、肝肾功能,待用药剂量和患者各项指标稳定后,可逐渐延长监测时间(1-3个月1次)。

 

 
 

07

 

MTX是否可以和其他DMARDs联用?

 

RA治疗一般起初建议MTX单药治疗。但对于治疗未达标的患者,建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs 进行治疗;或选择一种传统合成DMARDs 联合一种生物制剂或一种靶向合成 DMARDs 进行治疗。