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呼市专家参与病例讨论 | 强直性脊柱炎患者行声带手术麻醉

发布时间:2019-03-21 14:19本文出处: 呼市类风湿医院_呼市好的骨科专家

 

1.病例资料 

 

患者男性,57岁,因“声音嘶哑、声带肿物(左)”于2017年10月17日入院,拟定于全身麻醉支撑喉镜下行声带肿物(左)切除术。既往患有强直性脊柱炎20年,脊柱关节融合、僵硬、生理弯曲消失,头及颈椎不能活动,双上肢和双下肢关节活动尚可,其余实验室检查、检验结果正常。

 

术前评估气道情况:1)Mallampati(马氏)分级为Ⅲ级;下颌前伸能力受限;颞颌关节轻度受累,活动度稍差。2)间接喉镜检查:会厌无红肿,抬举欠佳。3)头、颈椎活动受限,前屈0°、后仰0°、左右活动度为0°。此患者为困难气道,拟用可视硬支镜进行健忘镇痛慢诱导气管插管术。

 

患者入室后麻醉诱导给予咪达唑仑1mg,芬太尼0.05mg,进行充分的口咽部表面麻醉,2%的丁卡因注射液2.5ml进行环甲膜穿刺,行气管内表面麻醉,面罩吸氧。3min后用可视硬支镜进行气管插管,会厌抬举差,绕过会厌看到声门后插管,此时病人意识淡漠、安静、无呛咳、有自主呼吸,顺利插管后给予异丙酚60mg、米库氯铵10mg,患者意识消失,麻醉机机控呼吸。

 

手术中用七氟醚1%、异丙酚2mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15μg/(kg·min)维持麻醉深度。术中患者生命体征平稳,手术历时20min。术后患者带气管插管回麻醉恢复室,10min后苏醒,符合拔管指征后拔管。询问患者,其对插管过程没有记忆,恢复良好,安返病房。

 

2.讨论 

 

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性自身免疫性疾病,主要累及脊柱和骶髂关节,引起脊柱的强直和纤维化,使得头、颈椎活动受限,最终会引起各关节的骨化和强直。此类患者多属于困难气道,麻醉前全面评估非常重要。麻醉物品的充分准备,选择最佳的麻醉方式,可以最大程度降低麻醉风险和并发症发生率。支撑喉镜下声带手术虽然时间短,但对咽喉部和气管刺激较大。其要求声门暴露清楚,声带静止,手术过程中既要保持良好的肌松,又要维持适当的麻醉深度,抑制手术中置入支撑喉镜所引起的心血管反应。

 

强直性脊柱炎患者因其头、颈部活动受限和颞颌关节活动度受累,增加了手术医生的操作难度,对麻醉医生提出了更高的要求。鉴于患者的特殊性(患有强直性脊柱炎)和支撑喉镜下声带手术的特点,健忘镇痛慢诱导气管插管麻醉成为此类手术的最佳选择。

 

其具有以下优点:1)对口咽喉及气管内充分表面麻醉,可以将麻醉诱导插管期和支撑喉镜手术期的机械刺激降到最小程度,能显著降低插管和支撑喉镜所诱发的心血管反应,有助于减少心脑血管的并发症。2)健忘镇痛慢诱导气管插管是在病人意识淡漠、镇静镇痛、保留自主呼吸情况下进行的,既提高了舒适度,又增加了安全性。3)患者对插管过程没有记忆,减小了患者心理应激和恐惧焦虑感。4)患者能主动配合麻醉医生,如张口、不做吞咽动作等,与患者做普通喉镜检查相似,而且保留了自主呼吸,为麻醉医生顺利插管麻醉争取了时间,避免麻醉插管过程中缺氧的风险。5)患者术后苏醒平稳、耐管良好,无躁动和呛咳,减轻了患者麻醉插管和支撑喉镜手术刺激所带来的不适感,避免了患者拔管过程所引起的心率、血压急剧变化和呛咳所引起的咽喉部水肿,保持了生命体征平稳,有利于患者术后恢复。

 

麻醉插管工具的合理选用也十分重要,此手术我们选用了可视硬支镜,有以下优点:1)其是困难气道插管的有效实用工具之一。2)减少或避免碰触、摩擦声带上的病变,减少其损伤。3)具有一次性插管成功率高、循环干扰小及插管相关并发症少等优点。综上所述,强直性脊柱炎患者行支撑喉镜下声带手术的麻醉中,用可视硬支镜进行健忘镇痛慢诱导气管插管充分发挥了其优点,提高了患者舒适度,减小了患者应激反应,保证了患者麻醉插管、手术期和术后拔管恢复期的生命体征平稳。